文 | 吴南生 第 49 篇分享
生病住院试管婴儿有没有纳入医保，我们知道医保可以报销，但是很多人对医保怎么报销？医保报销流程、医保报销比例、医保报销范围，这些大家比较关心试管婴儿有没有纳入医保的问题都不是很清楚的。围绕这些问题，我通过实际案例附上计算过程，让大家对医保的报销有一个基础的认识。
一、医保三大目录
我们的医保由三大目录组成：药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录。属于医保目录内的费用，纳入医保报销范围。属于医保目录外的费用，只能个人自费承担。一般细分全额统筹项目、部分统筹项目和全额自付项目。
我们在医院产生的费用，基本都涉及到这三个目录，还有一个是医疗服务及服务设施费用。
现在，广东省的医保三大目录，医疗保险基金统一全省按规定予以支付。
--《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年版）》
--《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年）》
--《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录（2022年）》
目录查询地址：广东省医疗保障局
1.药品目录
药品目录分两类：甲类药品和乙类药品。
--甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。
--乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药品，参保人使用这类药品时，需要个人负担一定比例，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。
--丙类药品：不在医保药品目录的药品属于自费药，个人需全部自费承担，如进口药、新型特效药等。
从上图2022年1月1日实施的新版药品目录可以了解到，医保目录内（甲类药+乙类药）药品2860种，医保目录外（丙类药）药品151523种，即纳入医保报销范围的药品占比仅仅只有2860/154383=1.85%。
当我们发生大额医疗费用（如重大疾病）的时候，您会认为我们只使用甲类药、乙类药可以治好我们的病概率有多大？我个人认为是接近于零，不知道您怎么看？
2.诊疗项目目录
诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定收费标准的诊疗项目。
基本医疗保险基金不予报销的诊疗项目包括：家庭医疗保健服务等服务项目类；各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目类；各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）等治疗项目类；各种不育（孕）症、性功能障碍等其他诊疗项目。
3.医用耗材目录
医用耗材目录的医用耗材是指经药品监督管理部门批准，根据我省医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。
基本医疗保险基金不予报销的医用耗材包括：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；按规定不可单独收费的一次性医用耗材等其他诊疗设备及医用耗材类。
二、医保报销流程
我们生病住院，是不是纳入医保报销范围内的费用，都100%报销的呢？并不是。除了医保目录外，与医保报销费用相关的因素还有起付线、封顶线和报销比例。
报销比例，实际报销中会涉及到医保的报销比例和医院的报销比例。
--医保报销比例：纳入医保目录的费用，城镇职工医保报销比例高一点，城乡居民医保报销比例低一点。实际报销中，不需要我们计算，在医院结算的时候，医保会自动结算的。
--医院的报销比例：我们去不同等级医院就医，报销比例会不一样。三级医院报销比例低，二级医院报销比例高，一级医院更高一点。这样划分是为了解决医疗资源分配问题，大病去三级医院，小病去二级医院。上图医保报销金额计算公式的报销比例指的就是这个。
三、医保报销案例演示
为方便大家了解医保是如何报销的，我找到一位患者在三级医院的住院费用结算单，我们通过实际案例来了解医保报销的计算过程。
费用结算单我们分两部分分开来看。
--上半部分（合计一栏以上）：可以了解这次住院的总花费，纳入医保报销范围费用（全额统筹、部分统筹_统筹），个人需要承担费用（部分统筹_自负、全额自费），以及各个类别具体对应费用。
--下半部分（统筹金即大额救助金支付范围内分档计算情况以下）：根据患者就医医院等级、该医院起付线、该医院医保统筹比例（报销比例）来计算患者最终实际医保报销总费用。
1.上半部分计算
从结算单上，我们还是比较清楚的了解到各个类别的具体费用的。
--类别细分：药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录、医疗服务及设施。
--项目细分：全额统筹、部分统筹_统筹、部分统筹_自负）、全额自费。
我们用药品目录来细说，其他目录报销同样道理。
--全额统筹：2116.19元，100%纳入医保报销范围，属于甲类药。
--部分统筹：共13389.1元，其中统筹7998.26元，自负5390.84元，一定比例纳入医保报销范围，属于乙类药。计算可知，乙类药报销比例为7998.26元/13389.1元=59.74%。
--全额自费：17833.57元，医保不报销，全部需要个人负担，属于丙类药。
我们来看一组数据，患者住院治疗，药品目录中，可以纳入医保报销的比例为（全额统筹2116.19元+部分统筹_统筹7998.26元）/药品合计33338.86元=30.34%。
患者这次的诊断是腹痛，药品目录可以纳入医保的报销比例只有30.34%，剩下的69.67%都需要我们个人自己承担。
若是发生癌症需要用到靶向药如进口药、特效药，这些大多属于丙类药，我想这个报销比例会更低。在大病面前，医保能解决的问题就变得非常有限。
从合计一栏看，纳入医保报销范围的总费用=全额统筹25672.78元+部分统筹_统筹12596.84元=38269.62元。
2.下半部分计算
从费用结算单上看，患者住院医院属于三级医院，该医院起付线800元，医保统筹比例0.86。上半部分已经计算出纳入医保报销范围的总费用38269.62元。
然后我们根据这些数据，可以计算出患者最终医保实际报销总费用和个人需要承担自费总费用。
医保实际报销总费用（统筹支付）=（纳入医保报销范围总费用38269.62元-医院起付线800元）*医院统筹比例0.86=32223.87元。
个人需要承担自费总费用（个人负担合计）=住院总花费68944.02-医保实际报销总费用32223.87元=36720.15元。
然后我们再来看一组数据，患者这次住院，医保的报销比例=医保实际报销总费用32223.87元/住院总花费68944.02元=46.74%。医保报销比例还不到一半，若是没有商业保险，医保未报销的部分，都是需要我们个人承担的。
我们把事件放大一点看，当我们发生的医疗费用超过10万、20万，甚至更高的时候，所涉及医保外的费用占比会更高，个人承担的费用也相对高了。
四、唠叨两句
医保是国家给予我们的福利，人人都可以参与，没有任何限制，所以只能做到“广覆盖低保障”。
想要更好的医疗保障，或是更好的就医资源，或是想转移自己不愿意承担的健康风险和财务风险，那我们可以通过商业保险来解决。
OK，本文到此结束，希望对大家有所帮助。本文标签：试管婴儿有没有纳入医保更多内容、知识大全 、百科知识
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